Allmennmedisinske utfordringer: Bruk av urtemedisiner blant gravide

 Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. . LONE HOLST Bruken av urtemedisiner er og har lenge vært Noen få urtemedisiner er godkjent av Lege. økende både på verdensbasis og i Norge. Sta.middelverket som «Naturlegemidler» (gam. tistikk fra Bransjerådet for Naturmidler viser melt regelverk) eller «Tradisjonelle Plante. at salget av kosttilskudd i butikk har gått opp baserte Legemidler» (nytt regelverk). De fl'l)) fra 382 millioner kr i 1988 til 2,2 milliarder kr urtemedisiner har-i motsetning til legemid. i 2006 (nyere data ikke tilgjengelige). I tillegg -ingen offentlig godkjenning. De selges som til dette kommer salg via internert og lignen.kosttilskudd og er dermed omfattet av «Mat. de, som estimeres til å være 600-800 millioner loven» (7) og underlagt Mattilsynet. Kravene i kr (I). Til sammenlikning ble det i 2006 solgt regelverket er: legemidler for r6,5 milliarder kr (2). • Kosttilskudd kan il(ke inneholde legemidler. Gravide og ammende har gjennom tidene Urter er legemidler med mindre de står som brukt urtemedisin mot svangerskapsrelaterte «handelsvare» på urtelisten i Lov om lege.plager og for å øke melkeproduksjonen. Både midler, Forskrift om legemiddelklassifise.norske og internasjonale studier viser at dette nng. fremdeles er vanlig og sannsynligvis økende • Kosttilsl(udd skal meldes til mattilsynet. Mel.(3). Tre studier av bruk av urtemedisiner blant dingen skal inneholde: Produsent/impor.gravide er gjennomført i Norge (TABELL 1). tør, alle ingredienser, totalt innhold av vita.Disse studiene brukte tilnærmet samme spør.miner og mineraler reskjema og ble utført ved personlig intervju • Produl?jet må være til bruk ved en tilstand som er av kvinnene. Andelen urtebrukere er tilsyne.egnet for egenoimorg og ikke være til bruk mot en latende stigende fra 2oor til 2009. tilstand som er et entydig symptom på sykdom. • I • I • I ., REFERANSE GJENNDMFØRT ANTALL DELTAKERE ANTALL URTEBRUKERE (0/o) DE TRE MEST BRUKTE URTER Nordeng og Havnen 2004 ( 4) 144 (36,0) - 600 238 (39,7) IngefærNordeng et al 2011 (5) 2003-4 i Stavanger Floradix'' Solhatt 142 75 (52,8) Bringebærblad2008-9Heitmann et al 2009 (6) i Bergen Ingefær Kamille " Floradix er en jernholdig urternikstur • Påstander skal være dokumentert. Helsepå.stander er tillatt, men medisinske påstander er ikke tillatt. Det er utarbeidet en veileden.de påstandsliste, som skal brukes for å av.gjøre om en påstand er medisinsk lovlig helsepåstand eller ulovlig helsepåstand. Dokumentasjon av sikkerhet og effekt av kosttilskudd er således ikke gjort systematisk slik som den er for legemidler. Det finnes hel.ler ikke krav om rapportering av bivirknin.ger, så dermed er års erfaring med produkte.ne ikke dokumentert noe sted. Kliniske utprøvinger av urtemedisiner er ikke økono.misk lønnsomt for produsenter. Det er van.skelig å ta patent på et produkt og dermed vanskelig å tjene inn igjen utgiftene til studi.er, og produktet kan uansett selges uten noen dokumentasjon. Studiene vil muligens også bli vanskelige å gjennomføre av etiske grun.ner, da tilgjengelige data i mange tilfeller vi.ser tvilsom eller ingen effekt. Prospektive ob.servasjonsstudier er derfor den enkleste måten å samle inn data for sikkerhet av urter svangerskapet. Studier viser at urter i mange tilfeller bru.kes der det ikke finnes et alternativ, ofte fordi helsevesenet er tilbakeholdende med å be.handle den aktuelle plagen. For eksempel be.traktes ofte svangerskapskvalme tidlig i gra.viditeten som noe som går over av seg selv etter en tid, og den behandles derfor ikke. For kvinnene er det et reelt problem og mange velger å prøve ingefær. Søvnproblemer be.handles vanligvis heller ikke, så kvinnene vel.ger kamillete eller valeriane (sjeldnere).«Å forberede livmoren til fødsel» er ikke en vanlig indikasjon og dermed ikke noe helse.personell vanligvis vil anbefale behandling for. Likevel valgte 40 prosent av kvinnene i studien fra 2009 å bruke bringebærblad til nettopp det (6). Gravide får ikke rutinemessig jerntilskudd, men mange, som føler seg slitne, velger å bruke Floradix® fordi de tror de har jernmangel. I andre situasjoner kan kvinner velge å bruke urter fordi de tror det er tryg.gere enn konvensjonelle legemidler. For ek.sempel kan mange kvinner være bekymret for at antibiotika er fosterskadelig og velger derfor å bruke tranebær mot sin urinveisin.feksjon (UVI). Tranebær har ingen doku.mentert effekt på en etablert UVT, og man.glende antibiotikabehandling i svangerskapet øker risikoen for pyelonefritt, som vil kreve enda mer intensiv antibiotikabehandling. Be.dre informasjon om urter og hvilken effekt som kan forventes, er nødvendig. Det er en generell oppfattelse at urter er naturlige og dermed harmløse eller i det minste tryggere å bruke enn legemidler. Det.te er en hyppig fremført begrunnelse fra gra.vide for bruk av urter ved forskjellige plager. Andre argumenter er bl.a. at urter gir mer egenkontroll, at urter kan tilpasses den en.kelte bruker og at urter har vært brukt i så mange år -så de må være trygge. Dertil kom.mer at en del urtebrukere er ganske skeptiske til legemiddelindustrien, men ikke til produ.senter av urtemedisiner (8). Kvinnene som bruker urter i svangerskapet gir uttrykk for at de ønsker å bli tatt på alvor og bli tatt med på råd om egen situasjon. Råd om bruk av urter i svangerskapet kommer oftest fra familie og venner, relativt sjeldent fra helsepersonell (9). En stor del av de gravide som bruker urter forteller ikke dette til lege eller jordmor ved svangerskaps.kontroll. De vanligste begrunnelser er at det ikke er nødvendig, at legen likevel ikke har kunnskap om urter eller at legen bare vil le av dem eller si at det kan være farlig, så det må de slutte med (8). Mange ønsker at helsevese.net skal kunne gi råd om urter, fordi det er vanskelig å vite hvilke alternative behandlere en kan stole på siden ingen av dem har offent.lig godkjenning. Dette oppleves litt paradok.salt, men handler muligens om åta ansvar for egen helse, være involvert i beslutninger, vur.dere alle mulige behandlinger og fremdeles føle seg trygg. Helsevesenet blir da «garanti.en» for denne tryggheten. Det finnes mye litteratur om bruk av urter i svangerskapet og det kan være vanskelig å vurdere hva som er troverdig og evidens.basert. Kilder til troverdig informasjon er f.eks.: • RELIS (www.relis.no) • Natura! Medicines Comprehensive Data.base (abonnement) (I 0) • Briggs, Freeman & Yaffe, Drugs in Preg.nancy and Lactation (I I) • Schaefer, Peters & Miller, Drugs During Pregnancy and Lactation (I 2) • Williamson, Driver & Baxter, Stockely's Herbal Medicines Interactions (13) De tre sistnevnte kildene vurderer risiko litt forskjellig, så det anbefales å bruke mer enn en. Litt om de enkelte urtene og blandingene Ingefær (Zingzber officinale Roscoe) brukes ho.vedsakelig mot kvalme. Det er vanligst å bruke tabletter eller kapser med pulverisert ingefær; 250 mg fire ganger daglig. Te er et alternativ, men da er det vanskelig å angi dose. Det finnes ti kliniske utprøvinger av ingefær til gravide. Studiene finner ingefær mer effektivt enn pla.cebo, like godt eller bedre enn vitamin B6 og like godt som din_-i enhydrinate (antihistamin, ikke registrert i Norge) og med færre bivirk.ninger. Ingen studier finner uønskede effekter av ingefær. Studiegruppene består av mellom 15 og 150 kvinner og sammenlagt får 554 kvin.ner ingefær i de ti studiene. Natura! Medicines Comprehensive Data.base (NMCB) (10) beskriver ingefær som «Possibly safe» for gravide og «Possibly effec.tive» mot svangerskapskvalme. Bringebærblad (Rubus idaeus L.) brukes «for å forberede livmoren til fødsel» og for å lette fødselen. Bruk mot svangerskapskvalme er også rapportert. Bringebærblad brukes i form av tabletter, kapsler eller te. Vanlig dose for tabletter/kapsler er 400 mg tre til seks ganger daglig. Det finnes en klinisk utprøving med 96 kvinner i studiegruppen og en retrospektiv UTPOSTEN 5 • 2011 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Apotekets ammete består av trø av karve, anis og fennikel. studie med 57. Ingen av studiene viser uøn.skede virkninger, men heller ingen viser sta.tistisk signifikante effekter. NMCB beskriver bringebærblad som «Possibly safe» ved bruk etter uke 32 og under veiledning av helsepersonell, men som «Possibly unsafe» ved bruk tidligere i svan.gerskapet og/eller uten veiledning. I tillegg betegnes det som «Possibly ineffective», da det ikke finnes studier, som viser redusert va.righet av fødsel eller redusert bruk av smerte.stillende (I 0). Solhatt (Echinacea purpurea (L.) Moench) bru. kes som immunstimulerende middel -hoved.sakelig mot forkjølelse og andre øvre luftveis.infeksjoner. Solhatt brukes i form av tinktur eller tabletter -doseringene varerier. Effek.ten av solhatt er relativt godt undersøkt, og det er funnet stor forskjell på de forskjellige preparater på markedet. En viss effekt er do.kumentert. Det finnes ingen kliniske studier på gravide, men en retrospektiv studie med 206 gravide. Studien viste ingen økt risiko for medfødte misdannelser. NMCB beskriver solhatt som «Possibly safe» ved kort tids bruk og som «Possibly ef.fective» mot symptomer og på reduksjon av varighet av øvre luftveisinfeksjoner. Det po.engteres samtidig at bruk bør unngås inntil bedre dokumentasjon finnes (10). Kamille (Matricaria recutita L.) brukes også ved forkjølelse og som beroligende/søvnfrem.kallende middel. Det finnes ingen studier av sikkerhet under svangerskapet og lite doku.mentasjon for effekt. Kamille er en kurv.blomst og personer med kjent allergi mot an.dre planter i samme familie bør unngå kamille. NMCB advarer mot bruk under svanger.skap pga. manglende dokumentasjon (I 0). Floradix® er en mikstur med jernglukonat og B-og C-vitamin i uttrekk av rr forskjellige planter, juice fra sju frukter og honning. In.tensjonen er at planteuttrekkene skal reduse.re risikoen for forstoppelse og at C-vitamin skal bedre opptaket av jern. Dagsdosen på 20 ml inneholder 15 mg jern. Ammete: Apotekets ammete består av frø av anis, fennikel og karve. Teen har tradisjonelt vært brukt av moren for å redusere luft i rna- UTPOSTEN 5 • 201 1 gen hos det ammende barn. Helios ammete inneholder i tillegg brennesleblad og brukes på samme måte. Det finnes ingen dokumen.tasjon for effekten av disse teblandinger. NMCB angir anis som «Likely safe» i mengder som brukes i mat, men angir at det er for lite kunnskap om bruk i «medisinske menger» under amming. Fennikel og karve angis som «Possibly unsafe» og for brennesle angis det at det er for lite dokumentasjon (10). Det er således veldig lite dokumentasjon for sikkerhet og effekt av de fleste urter unntatt ingefær. Urter som f.eks. kamille, som vanlig.vis inntas som te og dermed ikke i veldig store mengder, utgjør formentlig ikke noen risiko, men i det øyeblikk urtene inntas i kapsler/ta.bletter i relativt større mengder, utgjør den manglende dokumentasjon en utfordring. Hvorfor spørre de gravide om urtebruk? Og hvo så etterpå? Det er flere grunner til at det er viktig å spør.re gravide om de bruker urter: • Kvinnene ønsker informasjon fra helseper.sonell fordi de stoler på helsepersonell, men de spør ikke, fordi de er usikre på hvilken holdning de vil bli møtt med. • Selv om urter er naturlige er ikke alle harmløse -og den hyppigst brukte infor.masjonskilden, «familie og venner», har sannsynligvis ikke den nødvendige kom.petansen til å vurdere dette. • Det er en risiko for interaksjoner mellom legemidler og urter (13). De fleste brukere er ikke oppmerksomme på dette. • Det er viktig å samle ytterligere data om bruk av urter og svangerskapsutfall. De som følger opp gravide kan relativt enkelt gjøre det. Hvis det skal komme noe nyttig ut av dette, må helsepersonell ha en viss kunnskap om ur.ter. Farmasøyter lærer noe om urter i faget Farmakognosi og har mulighet til å skrive masteroppgave /doktorgrad innen emnet. For and re grupper av helsepersonell er undervis.ningen begrenset og bør utvides. Et sted å starte for den enkelte er å oppdatere seg på de urter som hyppigst brukes av gravide. I øye.blikket er det ingefær og bringebærblad, men det kan endre seg over tid. For å følge med på dette er det enklest å spørre gravide om hva de bruker og være åpen for å diskutere slik bruk. Konklusjoner Helsepersonell i svangerskapsomsorgen bør ha grunnleggende kunnskap om de mest brukte urter og bør kunne gi råd om disse. Alle skal ikke bli «urtemedisinere», men alle bør kunne gi evidensbaserte råd og være trygg i samtale med gravide som ønsker å bruke ur.ter. REFERANSER I. Bransjerådet for naturmidler. Markedsdata. rhe -. tet 15.7.1 I] Tilgjengelig fra: http://brn.no/ws, 1/ brn/webon.cgi ?sess ion =6oX9V0290dgpH M y52a3 LcpWpfVoPHq&func=index 2. Folkehelseinstituttet. Legemiddelforbruket i Nor.ge. [hentet 15.7.1 I] Tilgjengelig fra: http://www. legemiddelforbruk.no/ 3. Hall HG, Griffiths DL, McKenna LG. The use of complementary and alternative medicinc by preg.nant women: A literature review. Midwifery. 2010, doi: I 0.1016/j.midw.2010.08.007 4. Nordeng H, Havnen GC. Use of herbal drugs in pregnancy: a survey among 400 Norwegian wo.men. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2004;13:371.380. 5. Nordeng H, Bayne K, Havnen GC, Paulsen BS. Use of herbal drugs during pregnancy among 600 Norwegian women in relation to concurrent use of conventional drugs and pregnancy outcome. Complement Ther Clinl Pract. 2011;17:147-151. 6. Heitmann K, Holst L, Nordeng H, Haavik S. Holdninger til og bruk av urtemedisin i svanger.skapet-en undersøkelse ved Haukeland universi.tetssjukehus. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift. 20I0; I 0: 16-19. 7. Matloven. Lov om matproduksjon og mattryggh mv. [hentet 15.7.11] Tilgjengelig fra: http://wwv lovdata.no/all/hl-20031219-124.html 8. Holst L, W right D, Nordeng H, Haavik S. Use of herbal preparations during pregnancy: Focus group discussion among expectant mothers atten.ding a hospital antenatal clinic in Norwich, UK. Complement Ther Clin Pract. 2009;15:225-229. 9. Holst L, Wright D, Haavik S, Nordeng H. The use and the user of herbal remedies during preg.nancy. J Altern Complement Med. 2009;15:787.789. I0. Natura\ Medicines Comprehensive Database. [hentet 15.7.11] Tilgjengelig fra: http://natural.da ta ba se. the ra peu tie re sea rch .co m 11. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnan.cy and Lactation. 8th edition. Philadelphia: Lip.pincott, Williams and Wilkins; 2008. 12. Schaefer C, Peters P, Miller R. Drugs During Pregnancy and Lactation. 2nd edition. London: Academic Press; 2007. 13. Williamson E, Driver S, Baxter K. Stockley's Her.bal Medicines lnteractions. London: Pharmaceuti.cal Press; 2009. lone,holst@farm.uib.no